亚洲城网页版 ca88 cc >>发展规划研究 总第40期 2010年>> 理论前沿 打印 | 收藏 | 字体: | 阅读 次数 | 发布日期:2012/7/16
新型农村合作医疗制度的规范和完善
陈柳钦

    一、我国农村合作医疗的发展历程
     我国的农村合作医疗发端于1952年,东北地区的一些农民以合伙集资方式兴办了村保健站,这是农民以合伙集资来分担部分医药费用的创举,这一事物便被认定为合作医疗制度的雏形(卫生部医政司)。1955年,山西省高平县采取社员出“保健费”与生产合作社公益金补助相结合的办法建起了传统意义上的合作医疗,对在本社保健站就诊的社员给予药品价格的优惠,这就是后来人民公社时期推广普及的合作医疗制度的原型。1956年,全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》中规定,合作社对于因公负伤或因公致病的社员要负责医疗,并且要酌量给以劳动日作为补助,从而正式赋予集体介入农村社会成员疾病医疗的责任。从此,合作医疗便成为我国政府在农村实施医疗卫生工作的一项基本制度。到1962年,合作医疗在全国农村的覆盖率已接近50%。1965年6月26日,毛爷爷主席发出著名的“6.26指示”,号召“把医疗卫生的重点放到农村去”。1968年,毛爷爷主席在批示推广湖北省长阳县乐园公社创办合作医疗的经验,发表了“合作医疗好”的指示,掀起了新一轮兴办农村合作医疗的高潮,使农村合作医疗迅速发展并大面积普及。据1979年的统计,全国89%的生产大队实行了合作医疗,在很大程度上解决了农民基本医疗卫生的供给问题,同“农村三级卫生网”、“赤脚医生”一起被称为农村健康事业的“三大支柱”。这项我国政府付出巨大力量建立的解决农村卫生问题的富有“中国特色”的制度安排,被世界银行的专家称为“卫生革命”,广大农民的基本医疗保障得到了较好的解决。
     事实上,计划经济时代的合作医疗制度是符合当时我国国情的一项有创新、有成效的合作医疗制度,它促进了中国卫生状况的显著改善和居民希望寿命的显著增加。1950—1975年间,我国人均预期寿命从40岁提高到65岁。世界银行的考察报告认为“中国农村实行的合作医疗制度是发展中国家群体解决卫生经费的惟一范例”:“中国在占80%人口的农村地区发展了一个成功的基层卫生保健系统,向人民提供低费用和适宜的医疗保健技术服务,满足大多数人的基本卫生需求,这种模式很适合发展中国家的需要”,如果大家从理念上探寻传统农村合作医疗制度的成功经验,主要在于解决了筹资问题。因为,刚刚翻身得解放的农民对医疗卫生是最初级的要求,而高度统一的经济体制依靠集体经济的支撑,负责了所有的资金来源。
      随着农村家庭联产承包责任制取代人民公社,集体经济解体,农村合作医疗失去了依托。同时,随着市场化程度的不断深入,农民的流动性增强,传统的社区合作显然不能满足农民的医疗卫生需求。城乡之间甚至农村内部收入差异的出现,使得人们对医疗卫生的需求也呈现出多元化的倾向,统一而初级的农村合作医疗制度自然不能满足这种多样化需求。据1989年底统计,全国农村合作医疗的参与率仅剩4.8%,且大多数农村医疗卫生机构已经解体。
      农村合作医疗的萎缩,引起党和政府的高度重视。1990年6月,卫生部等五部委向国务院递交了《关于改革和加强农村医疗卫生工作的请示》,建议“把加强农村医疗卫生工作作为重点,提高到各级政府的议事日程”。1991年1月,国务院批转了该文件,要求各地参照实行。这是启动农村合作医疗新一轮改革的重要文件。1997年5月,国务院批转了由卫生部等五部委提出的《关于发展和完善农村合作医疗的若干意见》,对农村合作医疗的性质、组织机构、队伍建设、医疗资金使用和管理监督等有关事项作了政策性规定。11月,卫生部发出《关于进一步推动合作医疗工作的通知》,要求各地做好合作医疗的宣传动员、管理培训、引导等工作。20世纪90年代虽有所恢复,在恢复与重建合作医疗制度“高潮”的1997年,合作医疗的覆盖率仅占全国行政村的17.00%,农村居民中参加合作医疗者仅为9.60%。如此之低的合作医疗的覆盖率使得我国90%的农村村民被排除在社会医疗保障制度之外,基本靠自费医疗,看病成为困扰农民生活的一大问题。在2000年世界卫生组织对191个会员国进行的医疗卫生公平性评价中,中国排在倒数第4位,其中一个重要原因就是绝大多数农民享受不到医疗社会保障且缺少最基本的医疗条件。


    二、新型农村合作医疗制度的建立及其特点
     从2001年起,我国开始探索新型农村合作医疗制度。2001年5月24日,国务院办公厅转发国务院体改办等五部委联合提出的《关于农村卫生改革与发展的引导意见》(国办发〔2001〕39号),该《引导意见》要求:“地方各级人民政府要加强对合作医疗的组织领导。按照自愿量力、因地制宜、民办公助的原则,继续完善与发展合作医疗制度。合作医疗筹资以个人投入为主,集体扶持,政府适当支撑,坚持财务公开和民主管理。提倡以县(市)为单位实行大病统筹,帮助农民抵御个人和家庭难以承担的大病风险。”虽然该《引导意见》在合作医疗的具体筹资政策上没有突破,缺乏政府的资金支撑,同时也没有出台相应的配套文件,仍难以改变合作医疗的困境,但它为后来中央决定在全国逐步建立新农合制度做了必要的思想准备,奠定了坚实的基础。2002年10月29日,国务院召开了全国农村卫生工作会议,副总理李岚清在会上强调指出:“要在政府引导和支撑下,以大病统筹为主,发展多种形式的农民互助合作医疗,重点对大额医疗费用或住院费用给予适当补助。要多渠道筹集资金,对农村贫困家庭实行医疗救助。”2002年10月29日,中央下发《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发〔2002〕13号),提出“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”和“到2010年,新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”的目标,要求“各级政府要逐年增加卫生投入,增长幅度不低于同期财政经常性支出的增长幅度”。这个《决定》的下发,拉开了我国新型农村合作医疗制度探索的序幕。2003年1月16日,国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》(国办发〔2003〕3号),该《意见》重点围绕开展新型农村合作医疗试点工作的重要性和艰巨性、目标任务、原则、做好宣传和引导、加强组织管理、选择试点县(市)、开展基线调查、确定筹资标准、完善资金收缴方式、合理设置统筹基金与家庭账户、合理确定补助标准、探索手续简便的报账方式、加强基金监管、努力改善农村卫生服务条件、加强农村药品质量和购销的监管等方面提出了具体的引导意见。要求“从2003年起,各省、自治区、直辖市至少要选择2-3个县(市)先行试点,取得经验后逐步推开。到2010年,实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标,减轻农民因疾病带来的经济负担,提高农民健康水准。”新型农村合作医疗制度的试点工作就此在全国各地陆续展开。
     从2003年开始试点工作以来,我国新型农村合作医疗的推进速度很快,特别是2006年1月卫生部等七部委联合下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》(以下简称《通知》)更是为新型农村合作医疗的进一步发展起到了重大的推动作用。
     新型农村合作医疗制度是一个在旧农村合作医疗制度逐渐退出后,旨在为解决占全国近2/3农村人口的医疗保障问题而设计的新型制度。这一制度由政府主导,农民自愿参加,并由政府、集体和个人多方筹资,实行社会统筹与个人账户相结合,但以大病统筹为主的模式。从全国的试点情况来看,新型农村合作医疗与以往的合作医疗相比具有新的特点,主要体现在以下六个方面:①筹资机制相对完善,明确了个人、集体、政府的筹资责任,加大了中央和各级政府的支撑力度。使新型农村合作医疗制度获得了财政保障,农民个人缴费有了一定的激励。从2008年起,中央财政的补贴标准进一步提高到了40元,地方财政的补贴额也应不低于40元,农民缴费仍然为l0元。政府对参合农民的补助,也反映出政府的卫生补助重点从供方转向需方。政府对需方的补助,有利于增加农民对医疗卫生的可及性,促进农民对医疗卫生的利用,同时也为医疗机构带来收益。②突出以大病统筹为主。以往的合作医疗多是统筹规模小,筹资水平低,大多把保障的重点放在门诊或小病上,即“保小不保大”,或者“保医不保药”,保障程度不高,无法帮助农民抵御大病风险。新型合作医疗主要保“大”病,也适当保“小”病。主要目的是既要考虑到农民医疗需求的主要矛盾,着力点放在缓解大病致贫、返贫的突出问题上,即对农民大额医药费用或住院医药费用进行补助,保障水平明显提高。③强调农民自愿参加的原则,赋予农民知情、参与监管的权力。一般社会保险制度以自然人为基本单位,实行强制性参加的原则,但由于历史的原因,农民缺乏对合作医疗制度的信任感,采取强制性措施可能造成更多的问题,所以新型农村合作医疗制度采取了政府引导、以农民自愿为主的参加方式,还通过吸取农民代表参加管理委员会及监管委员会、经办机构定期公开报销制度及其运行情况等方法,赋予农民知情、参与监管的权力,提高了制度的公开、公平和公正性。④提高了统筹层次。传统合作医疗大多数以生产大队(相当于现在的行政村)为基本统筹单位,覆盖人群过少,只能具备很低的门诊补偿能力。按照大数定律法则,新型农村合作医疗的统筹层次由乡或村为单位向以县为单位统筹过渡。扩大了统筹范围,增加了参合人数,提高了合作医疗基金规模,增强了合作医疗的抗风险能力。⑤由政府负责和引导建立组织协调机构、经办机构和监管机构。经办机构和监管机构所需工作经费由地方政府承担,不得挤占、挪用合作医疗基金,这体现了新型农村合作医疗制度是政府公共事物管理的职责之一。加强了领导、管理和监督,克服了以往管理松散和粗放的不足。⑥建立了配套医疗救助制度。通过民政、扶贫部门资助贫困农民参加新型合作医疗,照顾了贫困人口的特殊情况。各级政府配套建立医疗救助制度,资助特殊困难人员参加并享受合作医疗,这是对合作医疗制度的一种支撑条件。


    三、新型农村合作医疗制度取得的初步成效
     一是覆盖面不断扩大。自2004年以来,全国开展新型农村合作医疗的县(市、区)、参加新型农村合作医疗的人口以及参合率稳步上升(见表1)。到2008年底,全国已有2729个县(市、区)建立了新型农村合作医疗制度,覆盖了全国所有含农业人口的县(市、区),参合农民8.15亿人,参合率91.5%,提前两年完成了中央确定的全面覆盖目标。
二是筹资水平稳步提高。从2003年到2008年,参合农民人均筹资标准由30元提高到100元,其中,各级政府人均补助80元,个人人均缴费20元;中央财政对中西部参合农民的人均补助标准从10元提高到40元,并对东部省份参合农民也给予一定补助;全国新型农村合作医疗基金规模从40亿元提高到700多亿元。
     三是农民受益不断增加。截至2008年底,全国累计有15亿人次享受到新型农村合作医疗补偿,共补偿资金1253亿元,其中,住院补偿1.1亿人次,补偿资金1014亿元,有11.9亿人次享受到门诊医疗补偿,对2亿人进行了健康体检。参合农民次均住院补偿金额从试点初期的690元提高到2008年的1066元,实际住院补偿比从24.7%提高到38%,有效地减轻了农民的疾病经济负担。
     四是新型农村合作医疗制度框架和运行机制不断完善。各地逐步建立并完善了由政府领导,卫生部门主管,相关部门配合,经办机构运作,医疗机构服务,农民群众参与的管理运行机制;建立了以家庭为单位自愿参加,以县(市、区)为单位统筹,个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制;建立了全国统一规范的基金管理制度以及农民等有关各方参与的以基金运行、审核报付为核心的监管制度;建立了与新型农村合作医疗制度相衔接的医疗救助制度。


     四、新型农村合作医疗制度全面推进中存在的突出问题
     一是农民参合积极性有待进一步提高。新型农村合作医疗制度采取的是“大数法则”,即参加的人越多,保障水平越高;参合率越高,农民受益面也就越广。但在目前的条件下,如果让农民自觉自愿地缴费,困难也比较大。农民对农村新型合作医疗的认识和信任程度不高,对参保不够积极。由于改革开放以来,农村其他社会事务中的种种失误和反复,甚至生产经营中损害农民利益的事件,使得农民变得怀疑和谨慎,不愿意轻易失去自己的血汗钱,从而产生了理性农民在参合中的“不理性行为”。农民患病后医疗费用补偿流程长、往返次数多、报销成本高等都制约着农民的参合积极性。大部分农民缺乏风险意识,自我保健观念薄弱。尤其年轻人是最不愿意参加合作医疗的。
     二是管理体制不健全,尚未适应工作需要。首先,在新型农村合作医疗办公室工作人员的配备上,一般都是抽借卫生系统内部2-4人组成,有时还经常变动,加上财政未安排专项预算,卫生系统本身经费又比较紧张,因而从事该项工作的工作人员的积极性和责任心难以调动,从而对该项工作有所影响。其次,在机构设置上,部分乡镇采用“二合一”的方式,将新型农村合作医疗办公室设置在卫生院,致使医疗费用结报的真实性和基金使用的有效性难以保证。第三,在管理程序上,不仅手续繁琐,而且费事、费时、费力,从而影响了该项工作的效率和质量。
     三是新农合基金筹资成本大,补偿标准不尽合理,补偿能力有限。由于新农合筹资坚持自愿原则,每年筹资一次,受领导重视程度和农民认识水平的影响,组织宣传和经费交纳工作面广、难度大、成本高。基层卫生干部在合作医疗发动之初,为了达到上级规定的参合率,费尽了周折,在一些试点地区,合作医疗参合率达标甚至是一个一个谈出来的。这将对该制度的可持续与长期发展带来挑战。其次,尽管在以收定支、收支平衡、略有节余原则下,各地结合实际和基金收支状况,对大额补助线、封顶线补助比例以及补助范围等适时作调整,使更加符合当地实际,更好为参合人服务。即便如此,新农合补偿能力有限,自费药品过多,起付线偏高,部分经济困难群众连起付线的钱也拿不起,与广大农民的希望相差较大。第三,政府对新农合医疗机构的补偿比例,乡镇卫生院40-60%,县级医疗机构为30-50%,县外医院机构为40-50%,补偿封顶线为10000元,超过自负,补偿能力有限。
     四是立法滞后,政策不过硬。近几年来,国家比较重视合作医疗建设,在众多决议、会议中强调要积极发展和完善合作医疗,也专门转发过卫生部门等部门的文件,提出了加强合作医疗工作的意见,要求在进一步深化对合作医疗重要性的认识。但是,一般性的文件和会议要求,缺乏法律约束力,很容易与有关政策发生冲撞。由于国家还没有把新农合纳入强制实施的法律范畴,新农合的法律地位不能得到确认,因而在部门认识上有时难以取得共识,难以摆脱在低水平、低层次上运行。为了统一思想,加大工作力度,许多地方都把这项工作作为“一把手”工程,采取签订责任书的形式,与有关人员的工作实绩考核挂钩,以此促进基层干部参与合作医疗的组织发动和实施。但是这种行政措施容易受到宏观政策变化、领导人变更、地方中心工作调整的影响,随意性较大。另外,新农合实施过程中,农民、医疗机构和政府三方之间无法建立契约(合同)关系,当农民权益受到侵害时,申诉无门,也影响了农民参加的积极性。
五是缺乏合理的人才机制,卫生服务人员素质不高。农村医疗人才匮乏已经成为阻碍新型农村合作医疗长期安全运行的一大隐患。大多数乡镇卫生院因为资金不足,条件差,工资低而无法引进专业卫生人才,没有合理的人才机制,人才来了也留不住。人才数量不足,质量不高,结构老化等困境一直无法缓解,且有愈演愈烈的趋势。由于近几年交通等公用事业不断发展,进城求医日益便捷,也更为普遍。县城医疗机构需求也随之增加。在这种背景下,受县城相对优越的物质条件和发展环境吸引,农村原本有限的高学历、高水平的卫生人才纷纷向县城流动。在实地走访过程中,一些县城即使最大的县医院也无研究生及以上学历的医生,而有些乡镇医院连一名本科以上学历的执业医师也没有。绝大部分学历相对较高、医术相对好的医生都已经离开乡镇医院进入县级医疗机构或去东部地区工作。而且这一状况仍时有发生,每年都有医院的青年医疗技术骨干跳槽离开医院。因此很多农村基层医疗机构陷入“缺人才——经营困难——更缺人才”的恶性循环。


     五、规范和完善新型农村合作医疗制度的对策
     一是加强管理机构和管理服务能力建设。健全新型农村合作医疗管理机构设置。在县(区)、乡(镇)独立设置新型农村合作医疗管理经办机构,根据业务需要设置各职能科室。明确人员编制,加强人员培训。建立专门的培养项目,源源不断地为新型农村合作医疗输送管理人才。明确办公经费来源及各项经费标准。确保经费及时、足额到位。四是健全新型农村合作医疗经办机构运行机制。以维护新型农村合作医疗经办机构公益服务性质为核心,逐步建立规范、科学、高效、有序的新型农村合作医疗经办机构运行机制。建设建立实用共享的新型农村合作医疗信息管理系统。要使参合人员信息、费用明细、报补信息、药品及医疗服务价格信息等实现实时交换、更新和共享,使新型农村合作医疗工作“管理科学、操作规范、监督有力、报销便捷,信息共享”管理体制的确立和管理能力的建设。
      二是扩大筹资渠道,建立长效机制。在遵循农民自愿参加新型农村合作医疗原则下,保证筹资的稳定性,完善以政府资助为主的多方筹资体系,建立出资额稳定增长机制。今后,各级政府要调整支出结构,强化预算约束,“保墒育苗”;要逐步优化扶持政策,加大投入力度,“强筋健骨”,探索建立和完善“新合医疗”持续发展的科学、合理、安全、受益、高效、方便的长效机制,使各级政府的投入做到制度化、长期化、分担比例合理化。同时,要建立高效的农民筹资机制。进一步加大宣传力度,培养农民的新农合主体意识。另外,要积极探索其他筹资渠道。鼓励发动企业、社会各界和先富起来的个体工商户等为合作医疗基金进行募捐;在集体经济发展较好的乡、村,提倡由集体代交参合资金;采取一些社会化、市场化的办法统筹或转移支付部分资金,充实合作医疗基金盘子,提高抗风险能力;等等。
      三是尽快建立城乡一体的医疗保障制度和管理制度。新型农村合作医疗制度在投资水平和待遇水平等方面与城镇职工和居民仍然存在着制度设计上的差异,存在着一定的不公平因素。随着我国改革开放不断走向深入和城市化速度的加快,农村人口向城市流动的速度也在加快,这种二元结构的医疗保障制度和管理不能满足城乡流动人口的医疗保障需求,所以还必须解决“新型农村合作医疗”的保障水平与城市居民医疗保障接轨的问题。因此,为了落实科学发展观“城乡统筹”的要求,推进城乡基本公共服务均等化,体现医疗公共产品的公平性,必须尽快打破城乡二元结构的医疗保障制度,建立城乡一体的医疗保障体系。
      四是强化新型农村合作医疗监管,提高管理效率。真正发挥监督委员会的实质性监督作用。按照国务院文件精神“县级人民政府可根据本地实际,成立由相关政府部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会,定期检查、监督农村合作医疗基金使用和管理情况”。利用多种形式,发挥多种监督主体的监督作用。保障参合农民的知情权。重点是落实“三级四地公示制度”。把人大监督、审计监督、内部监督、媒体监督和群众监督有机结合起来,发挥各自优势,对合作医疗进行全方位的监督。可以积极组建新农合协会,发挥协会的监督作用。建立有效的监管机制。设立一个中立的监管机构。该机构的运行全部依赖于公共财政资源的支撑。建立全面的而不是单一的监管体系,主要包括准入监管、质量监管、价格监管、公共补贴监管、不分配利润政策监管等。
     五是加快相关立法,确保新型农村医疗保障制度政策的稳定性。目前新型农村合作医疗建设的依据只是国务院发布的“决定”等文件、部委的规范性法律文件和各地方制定的实施方案等,层次不高,权威性不够。合作医疗的发展只能靠下级政府对上级政府的“惯性服从”和某些领导个人的重视程度来维系制度的延续。因此,要通过立法形式,明确新型农村合作医疗制度的性质和地位。通过各种形式的立法,增强利益相关主体的责任,保护各方权益,避免随意性,保障制度的正常运行、管理、监督和规范机制,进而从法律上为基金的安全和有效运行提供保证,体现制度的严肃性、权威性和规范性。
    六是加强新农合人力资源建设,重视乡镇卫生院人才培养。鉴于基层医疗机构高素质人才的严重短缺,目前当务之急就是要通过各种途径和渠道,加快农村卫生人才的培养,完善基层医疗机构的人才建设机制。要不断加大农村卫生人才培养的力度,有计划的分批对乡镇卫生院的卫技人员进行技能培训,充分利用专业院校和条件好的医院的培训资源,实行集中培训和进修相结合,培养符合农村需要的医护人员;鼓励开展县、乡、村卫生机构的纵向业务合作,提高乡村卫生机构的服务能力和服务水平。坚持城市医院对口支援农村卫生单位的制度,严格实行城市医务人员在晋级前必须到农村服务一年的规定。同时,有关部门应积极研究解决乡镇卫生院和村卫生室卫生技术人员的编制、职工的工资待遇问题,在政策上给予倾斜,引导大中专毕业生到农村基层工作,使乡镇卫生院人才进得去,留得住,为广大农民群众提供优质的医疗卫生服务。


(编辑单位:天津社会科学院城市经济研究所)

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